Це просто жах! Як лікувати інфекції, стійкі до антибіотиків?

Що пропонує сьогодні наука? Як українські вчені створюють комбінацію ліків, що лікують важкі інфекції, стійкі до антибіотиків?

Про це в програмі «Про науку. Компетентно» (ведучий – академік НАН України Володимир Семиноженко), що виходить на YouTube-каналі Національної академії наук України – Олена Мошинець, старша наукова співробітниця Інституту молекулярної біології і генетики НАН України, кандидатка біологічних наук.

Чому для вирішення проблеми антибіотикорезистентності в Україні таке  важливе значення мають дослідження саме українських науковців? Чому ми не можемо застосовувати досягненнями зарубіжних вчених?

-  Справа в тому, що резистентності в різних країнах - свої,  - пояснює Олена Мошинець. – Тому для вирішення проблеми антибіотикорезистентності  в  Україні важливо проводити дослідження саме на українських штамах і  на українських пацієнтах. І схеми антибіотиків, які можуть перейти цей поріг резистентності, теж мають визначатись в Україні. Ми маємо в українських умовах робити дослідження, а не просто  переносити результати з інших країн.

Інакше це не працює.

-  Це показали дослідження когорти пацієнтів, проведені в Індії  та  Сингапурі, - наводить приклад науковиця. - Результати цих досліджень суттєво відрізнялися, тому що головними факторами антибіотикорезистентності, перш за все, є кліматична зона і температура зовнішнього середовища.

Антибіотикорезистентність також залежить від фінансування медичної системи. Навіть не від кількості споживання антибіотиків на країну, як нам зазвичай намагаються навіяти, стверджуючи, що в Україні споживається надто багато антибіотиків.

За даними ВООЗ, чим бідніша країна, тим менше вона споживає антибіотиків, і тим більшу вона має антибіотикорезистентність.

Ще один  фактор антибіотикорезистентності - співвідношення державної медичної системи до приватної медицини.

Чим більша місткість приватної системи, тим більший ризик антибіотикорезистентності. Через те, що менша кількість пацієнтів в країні має доступ до якісної медичної допомоги, а інша частина, значно більша, взагалі його не має.

Ще багато років тому у світі виникли ідеї щодо гібридів. Зокрема, згібридизувати молекулу цефалоспорину з молекулою сидерофору.  

Сидерофор - це білок, який постачає залізо для бактеріальної клітини. Для бактерій, як і для людей, залізо є важливим фактором існування. Сідерофори буквально захоплюють залізо і повертаються з ним  у свою клітину.

Цікаво, що наші патогенні бактерії, зокрема, синьогнійка або клебсієла використовують для вилучення заліза з пацієнта ті самі сидерофори, які вони використовують в ґрунтах.  

Ідея була така: перехитрити сидерофорів. Якщо згібридувати сидерофор, який комплексує залізо разом з антибіотиком, то бактерія не зможе уникнути величезної «спокуси», щоби отримати цей сидерофор разом з залізом, що  дасть «зелене світло» антибіотику для проникнення в клітину.

Тож гібридизували  сидерофор з цефтазидимом - це третє або четверте покоління цефалоспоринів, і це дійсно спрацювало в Європі та в Японії. В Європі цей антибіотик показав хороші результати для грамнегативних бактерій з резистентністю до бета-лактамних антибіотиків.

Новий антибіотик отримав назву цефідеракол.

 

-  На жаль, цей найновітніший антибіотик вже став резистентним для українськіх пацієнтів, - зазначає Олена Мошинець. – У нас зазвичай військові пацієнти інфіковані трьома-чотирма, навіть п'ятьма полірезистентними грамнегативними штамами.

До слова, у Німеччині була опублікована стаття про українських військових, які там лікувались. Спочатку штами нібито проявляли чутливість до цього антибіотику, пацієнтів лікували (до слова, це дуже дороговартісна терапія), але  через два тижні пацієнт був з резистентністю вже і до цього антибіотика.

-  Українські штами еволюційно мають настільки потужні механізми  резистентності, що вони розвивають резистентність і до цього нового антибіотику протягом терапії одного окремого пацієнта, - наголошує науковиця. - Йдеться про, так звану, вертикальну еволюцію, коли протягом лікування пацієнта штами набувають резистентності до цього антибіотику. Для грамнегативних бактерій це зазвичай не характерно. Це більш можливо для грампозитивних бактерій.

 Для грамнегативних бактерій - це взагалі перший факт, коли мікрофлора пацієнта виробила резистентність до нового антибіотика, до якого вона принципово на початку була чутлива і якого вона, ми точно це знаємо, ніколи не «бачила» в житті.

Тобто за 10 днів лікування пацієнта ми маємо резистентність до цефідераколу.

Це взагалі, скоріш за все, були перші факти резистентності до цефідераколу в світі, бо це дуже новий антибіотик. Тобто ми його «зламали». Це при тому, що його ще немає в Україні, а він вже для нас не є пріоритетом, бо він «не працює».

Що пропонують сьогодні українські науковці для розв’язання цієї  найактуальнішої проблеми? Які підходи ви розвивають у наукових програмах? І що пропонує МОЗ?

-  На жаль, ми не отримали фінансування від Національного фонду досліджень України під час останнього конкурсу, - констатує  Олена Мошинець. - А ми запланували саме когортні клінічні дослідження на українських пацієнтах, бо саме через публікацію результатів когортних досліджень на українській популяції ми можемо довести всьому світу і, зокрема, нашим керманичам, що ця схема працює, і вона варта уваги. На жаль, ми цих досліджень не зробили.

Йдеться саме про когортні дослідження.

-  Це означає, що ми лікуємо пацієнтів, які вже не мають інших шляхів лікування, ми лікуємо їх за нашою схемою і за згодою пацієнтів, - пояснює Олена Мошинець. – Тобто це добровольці, які отримують шанс з нашою терапією, і які розуміють, що антибіотиків для них немає, бо вони демонструють повну резистентність, і нічого з цим нічого зробити не можна.

А потім ми аналізуємо результати лікування, дивимось, скільки пацієнтів було, скільки ризиків, який відсоток виживаності, протягом скількох днів  у стаціонарі стан пацієнта стабілізувався і він був виписаний з відділення. Це дуже важливі  для нас знання і дані.

Чи достатньо когортних досліджень для того, щоби їх результати стали офіційним протоколом чи рекомендацією МОЗ?

-  Світ сьогодні дуже змінився, - зазначає науковиця. – Зараз відбувся фундаментальний зсув у сприйнятті результатів клінічних досліджень Біг фарми.

 

Сьогодні великі фармкорпорації звинувачують в тому,  що вони маніпулюють результатами досліджень. Зокрема, вони можуть не враховувати результати досліджень щодо літніх пацієнтів, і тому отримати дуже перспективні результати.

 А коли починають впроваджувати  ці препарати в практику, виявляється, що вони не такі вже ефективні, як було заявлено.

Саме через це на когортні  реальні дослідження, які проводяться на реальних пацієнтах,  зараз звертають велику увагу.

-  Антибіотики, які ми досліджували під час когортних досліджень не нові, вони вже є в практиці, - розкриває сутність досліджень науковиця. - Йдеться саме про їхню комбінацію.

Як сприйняли ці дослідження у МОЗ?

-  Нещодавно я спілкувалася з першим заступником міністра охорони здоров'я Сергієм Дубровим, і він був дуже зацікавлений цією схемою, - розповідає Олена Мошинець. – Але він зазначив, якщо ця схема не використовується на Заході, тому ми не зможемо внести  її в наказ для рекомендацій.

Поки що в нас немає повної доказової бази щодо ефективності терапії на українських пацієнтах, але у нас є відгуки від лікарів. І вони дуже заохочують працювати і надалі.

ДОВІДКА «Громади»

Деякі лікарі  вже взяли цю методику на озброєння. Хірург Київської міської клінічної лікарні №6 Віктор Строкоус, який увів у свою медичну практику унікальний метод лікування важких інфекцій Олени Мошинець, врятував життя 50 пораненим воїнам.

Винайдені науковцями Інституту молекулярної біології і генетики НАНУ методи подолання антибіотикорезистентності рятують життя багатьом нашим захисникам.

Як відомо, поранені військові нерідко помирають у шпиталях не від ран, а від невиліковної бактеріальної інфекції, і це є масштабною проблемою.  

Як діє унікальна схема українських вчених?

Вчені Інституту молекулярної біології і генетики НАН України у схемі, яка має на меті максимально подолали резистентність антибіотиків, використовують комбінацію двох нетрадиційних антибіотиків.

-  Ми використовуємо два антибіотики, - ділиться науковиця. - Один антибіотик, це так званий off label use (не за призначенням – авт.), тобто антибіотик який не використовується для лікування грамнегативних інфекцій у пацієнтів. Це антибіотик, який зазвичай призначають амбулаторно для пацієнтів, які інфіковані пневмококами або стафілококами. Наприклад, це Азитроміцин.

Він дуже легкий, добре переноситься, за класифікацією ВООЗ є антибіотиком з групи доступу. Тобто найдоступніший антибіотик, який можна призначати навіть без бактеріологічного посіву.

Другий антибіотик - це антибіотик з досить серйозного класу карбапенем, до якого резистентність вже є. Тобто ми першим антибіотиком  змінюємо структуру клітинної стінки настільки, що вона повертає чутливість до другого антибіотика. Тобто ми граємось на еволюції. Еволюційно ми адаптуємо бактерію до таких умов, за яких вона вже не може захищати себе від другого антибіотика, - пояснює сутність науковиця. - Це наші абсолютно унікальні дослідження.

-  Сьогодні країни ЄС та азійські країни, зокрема, Індія, шукають  інші рішення, бо цефідерокол  надто дороговартістний, і він з'явився  лише в деяких країнах і лише минулого року.

Він дійсно недоступний для більшості пацієнтів, навіть якщо країна може його собі дозволити. Тому азійські та європейські країни шукають інші рішення. Саме через це ми знаємо, які схеми не спрацьовують.

На жаль, в Україні вже немає «старих» антибіотиків, які синтезували ще з радянських часів, поліміксини, наприклад.

В Україні зараз  немає українського поліміксину, і, до речі, пакистанського також вже немає.

У нас був японський антибіотик фосфоміцин,  його вже теж в Україні немає. Хоча в світі є дані, що він в комбінації з тим самим поліміксином дає певний відсоток виживаності, який відрізняється статистично від нелікування або лікування неефективними антибіотиками.

А що в цьому випадку пропонує МОЗ?

За наказом міністерства № 1513, якщо грамнегативна культура до всього резистентна, мають бути використані два антибіотики – завіцефта, сучасний і дуже вартістний антибіотик від Файзеру ( вартість 10 флаконів – 33 000 грн, на момент підготовки матеріалу на сервісі Tabletki.ua  був в наявності лише один флакон у Києві, у Харкові та інших містах відсутній – авт.),  інший – астраонам, якого в Україні теж немає.

Цих препаратів в Україну завозять дуже мало, бо дуже низький попит через високу їх вартість.

«Громада. груп» підрахувала: курс лікування завіцефтою коштує від 60 тисяч до 130 тисяч гривень.

-  Але їх фізично немає в Україні, - наголошує Олена Мошинець. – Зараз на митниці застрягло близько 900 доз завіцефти, це на лікування лише 30 пацієнтів.

У нас що, в Україні очікується лише 30 пацієнтів резистентних до всього хворих? Це просто смішно!

 

Навіть ті антибіотики,  які в нас мають реєстрацію, їх теж не вистачає, бо держава їх не закуповує. Більше того, держава зі свого боку не зробила нічого щодо встановити прийнятні для України ціни на ці антибіотики.

-  Бюрократично дуже цікаво все «вирішили», - переймається вчена. -  Винайшли план дій щодо антибіотикорезистентності. Такий підхід - це просто декларація.

Але, якщо пацієнт має госпітальну полірезистентну інфекцію, держава йому нічого не пропонує. Вона не гарантує йому лікування. Держава не гарантує не тільки безкоштовні ліки, але й доступні ціни на ліки, які вона рекомендує.  

-  Проблема в тому, що військові отримують страшні полірезистентні комбінації інфекцій саме у великих медичних хабах, в яких їх стабілізують, а потім  їх «розселяють» по всім госпіталям країни, -  зазначає Олена Мошинець. - І в цих інших госпіталях по всій  країні ці військові заражають ще й цивільних пацієнтів.

Навіть, якщо у конкретному госпіталі дотримуються максимально суворих стандартів інфекційного контролю, інфіковані пацієнти, потрапляючи у ці шпиталі, заражають усіх інших.

Більш того, при рекомендації МОЗ завіцефти і астраонаму не були проведені когортні дослідження експериментальної комбінації на українській когорті пацієнтів.

- Виходить, що українську схему лікування, яка принаймні вже опублікована в деяких провідних виданнях з результатами окремих досліджень окремих госпітальних медичних випадків, у МОЗ не сприймають, а те що Біг фарма рекомендувала, вони дуже швидко вписали в наказ, хоча навіть не оцінили, наскільки ця комбінація є ефективною на українській когорті, -  не розуміє логіки науковиця. – Тим більше, що  з досліджень в Індії і та Сингапурі, ми знаємо, якщо в країні високий вміст метало-бета-лактамази, як в Україні, то ця комбінація має досить обмежену ефективність.

-  Те, що є в Європі, керманичі МОЗ механічно переносять  в Україну, хоча всі розуміють, що у нас резистентності взагалі не європейські, 

- резюмує Олена Мошинець.

Зараз Олена Мошинець є керівником підтриманого Євросоюзом проєкту зі створення експертного центру з антибіотикорезистентності, який буде діяти на базі Інституту молекулярної біології і генетики.

Мета проєкту – створити науково-експертний простір на базі інституту молекулярної біології та генетики, де феномен антибіотикорезистентності в Україні буде досліджуватись, в так званому, єдиному просторі – в медицині, ветеринарії і в екосистемі

-  Ми дуже щасливі, що ми отримали підтримку від програми Horizon Europe Євросоюзу, - підкреслює науковиця. - Проєкт триватиме три роки, протягом яких ми опановуватимемо сучасні підходи в діагностиці та аналізі маркерів антибіотикорезистентності в різних зразках та проводитимемо моніторингові й аналітичні молекулярно-генетичні дослідження антибіотикорезистентності в Україні.

Ми маємо провести дослідження молекулярних механізмів резистентності саме в українській українській екосфері, зрозуміти, як це корелюється з фенотипами антибіотикорезистентності, щоби подолати цю резистентність в окремому пацієнті, зокрема, в рамках, наприклад, окремого госпіталю.

Адже з початком великої війни та появою в шпиталях десятків тисяч військових проблема стійкості бактерій до антибіотиків набула небаченого масштабу.

Почали з’являтися невиліковні інфекції.

Інфекції з фронтів українсько-російської війни значно складніші і масштабованіші, ніж уже вивчені штами, що виникли на полі бою в Іраку та Афганістані, 

пише журнал Science, прогнозуючи, що резистентність бактерій до антибіотиків до 2050 року забиратиме життя 10 млн людей у світі.

До цього проєкту активно залучилися науковці з національних референс-центрів Італії і Польщі, зокрема, Higher Institute of Health of Italy (ISS, Рим, Італія) та the National Institute of Medicine of Poland (NMI, Варшава, Польща) і наукових центрів, зокрема, the BETA Technological Centre в університеті Каталонії (UVic-UCC, Вік, Іспанія) та одного з найбільших науково-медичних центрів Німеччини – університетської клініки Бонну (UKB, Бонн, Німеччина).

Це колективний європейський проект, де учасниками виступають європейські наукові центри, а Інституту молекулярної біології і генетики НАНУ  є його координатором.

 Що має відбутися в нашій країні, щоби проблема антибіотикорезистентності стало загальнонаціональною проблемою, для вирішення якої були сконцентровані усі зусилля і усі кошти?

-  Нам не вистачає освіти, нам не вистачає освіти щодо інфекційного процесу, та застосування антибіотиків, - зазначає Олена Мошинець. – На жаль, дуже багато лікарів навіть не розуміють, скільки є класів застосування  антибіотиків.

Це просто жах, наскільки антибіотики незрозумілі для лікарів. А що таке фармакокінетика, фармакодинаміка, які ми маємо очікувати концентрації від антибіотиків в тому чи іншому органі, бо нам потрібно  пригнітити процес запалення в тому чи іншому місці? Це все має бути донесено до клініцистів.

-  На жаль, у нас на це взагалі не звертають увагу, в медичному університеті імені Богомольця взагалі немає навіть курсу про антибіотики. Це дуже дивно. І навіть немає курсу про опортуністичні інфекції, - наголошує науковиця.

- Є кафедра мікробіології, де вивчають, як бактерії треба культивувати на середовищі. Але для клініциста це взагалі неважливо.

Реаніматолог не має знати, як бактерії ростуть на агарі, це має знати клінічний мікробіолог А на кафедрі інфекційних хвороб вивчають гострі патогени - типу холери, чуми, сибірки або вірусні захворювання, гепатити  тощо.

-  А де вивчають синьогнійку? Як вона викликає інфекційний процес,  що є фактором патогенності, що є імуносупресією при інфекційному процесі?

 Цього ніде не вивчають, - приголомшена  Олена Мошинець. - Це взагалі біда!

Скільки в Україні є лікарень, де є розуміння про такі підходи?

- На жаль, це не лікарні а окремі лікарі, - зазначає вона. -  До десятка  таких лікарів точно є. Проблема, що у нас в Україні немає інституту експертності. Ти для них не експерт, ти якийсь там науковець з якогось інституту.

 І взагалі немає жодного експертного органу. Нехай навіть в МОЗ, куди можна було б  зателефонувати і отримати консультацію.

Ми маємо створити такий контроль, де сучасні знання і розуміння, як антибіотики мають працювати, будуть передаватись практикуючим лікарям без діалогу та зайвих дискусій. Сказали, що цей антибіотик тут не працює, значить, не працює. І щоби це було такого: я 20 років так лікую…

Нам потрібно змінювати парадигму децентралізації відповідальності за лікування пацієнтів, бо, так звана, медична реформа призвела до того, що винних немає.

Є  повна розпорошеність відповідальності щодо якості лікування пацієнтів. І нам треба більше фінансування саме на  епідеміологічні дослідження.

Сьогодні у нас немає жодної програми з молекулярної епідеміології, жодної програми з  антибіотикорезистентності в Україні. І це відповідальність МОЗ.

Читайте також:

Справи-«глухари» розстрілів на Майдані. Хто винний в тому, що через закінчення терміну давності не виносяться вироки?